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隨州論壇
標題: 隨州門診慢特病保障新增12種！ [打印本頁]
作者: 隨州日報 時間: 2023-11-13 15:45
標題: 隨州門診慢特病保障新增12種！
本帖最后由 隨州日報 于 2023-11-13 15:58 編輯
《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》政 策 解 讀
01 政策背景
為推動建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機制，切實減輕群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，進一步提高全市門診特殊疾病、門診慢性?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特病）保障水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《關(guān)于進一步加強全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號）精神，結(jié)合隨州實際，制定《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》。
02 主要內(nèi)容
（一） 統(tǒng)一病種范圍（詳見附表）。
我市門診慢特病病種目錄執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，由25種增至37種。
門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。
（二） 明確待遇標準（詳見附表）。
1、支付范圍。門診慢特病所使用的保藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用材料納入支付范圍。門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用納入職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。
2、門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，不單獨設(shè)置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
3、門診慢性病按病種設(shè)置待遇水平。
（1）起付標準。門診慢特病各病種不設(shè)起付標準。
（2）支付比例。門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保按90%、居民醫(yī)保按70%執(zhí)行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫(yī)保按80%執(zhí)行）。門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保按80%、居民醫(yī)保按60%執(zhí)行。
（3）最高支付限額。按病種設(shè)置統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，執(zhí)行《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額》。
（4）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平位居第二的病種限額標準的50%。
（三） 簡化認定程序。
1、可備案管理病種。
對惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后8種門診慢特病病種，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷且提交資料齊全的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行備案管理，從受理備案之日起，按規(guī)定享受門診慢特病待遇。
2、準入申辦流程。
參保人員可通過“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦颉⒑贬t(yī)保服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳等線上渠道或各級醫(yī)保服務(wù)窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)等途徑申報準入，申報10日后，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的查詢渠道查詢結(jié)果，符合準入標準的患者申報通過后即可享受待遇。
（四） 做好待遇銜接。
對已取得《病種目錄》內(nèi)病種資格的參?；颊?，不需再次申請，直接繼續(xù)享受該病種待遇。
（五） 建立動態(tài)復(fù)審管理機制。
需要復(fù)審病種的參?；颊邞?yīng)在復(fù)審期限（詳見附表）截止前6個月內(nèi)向有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后終止享受相應(yīng)待遇。復(fù)審流程與申請流程一致。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。
（六） 規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。
門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方、偽造變造處方等違規(guī)、違法行為。
（七） 執(zhí)行時間。
2023年10月1日至2023年12月31日為過渡期，過渡期內(nèi)原有病種按原待遇執(zhí)行，新增病種按本辦法執(zhí)行；2024年1月1日統(tǒng)一切換到新標準。
此前相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附表：
隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病
病種目錄及年度支付限額
（點擊放大查看）
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來源 | 隨州政府網(wǎng) 隨州市醫(yī)療保障局
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