新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)解讀

隨州日報

　　據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站消息，2月5日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，第五版試行診療方案中明確，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
' A" H- `  p3 P/ W7 S' @" c, ^　　2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡稱“診療方案第五版”)，國家衛(wèi)生健康委員會將主要內(nèi)容解讀如下。
9 X: Y8 n2 |* S' q! @$ K　　2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無武漢旅行史病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。
　　疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。
7 D$ ^" X! |; m5 e4 S- \# P. j　　試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉(zhuǎn)運原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容。
　　第一，冠狀病毒病原學特點介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。
　　冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應避免使用含有氯己定的手消毒劑。
　　第二，流行病學特點。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源?！?
　　第三，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無明顯呼吸困難，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等?！睆娬{(diào)“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)?！?
8 C# O2 o) I' A/ T' `7 N　　實驗室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高?！焙汀氨茄适米?、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸?！?
　　胸部影像學的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。
　　第四，病例診斷根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對待。
　　湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類?；谝呀?jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學史的確診病例，故將“無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條（發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少。）”也納入疑似病例進行排查。確診病例診斷標準沒變（需有呼吸道標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。）
8 l  R+ Q) m6 \" h& z. X　　湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標準修改為：無論有沒有流行病學史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當于疑似病例標準放寬了。疑似病例具有肺炎影像學特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標準沒變。
9 @- C/ V; V& g6 j0 ?7 P　　第五，臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為輕型（臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)）；普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。）
　　第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學難以鑒別，需依靠病原學檢測來區(qū)分。
　　第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。
　　湖北以外其他省份，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強調(diào)轉(zhuǎn)運要確保轉(zhuǎn)運安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。
# c/ y7 t, e% Q2 ]% i　　針對湖北省，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應當立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標本進行病原學檢測。
( D* ^% U0 T7 A' W; q( Q　　疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。
- i, S9 A1 y5 @. a" C3 T9 |- s　　第八，治療包括隔離、對癥支持，同時密切監(jiān)測病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。
　　疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。
& L/ \: D; H0 Q! D6 C7 M　　危重癥病例應盡早收入ICU治療。
　　抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
　　抗病毒治療：增加“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法?！痹诳稍囉忙?干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，以及和其它藥物的相互作用。
　　重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲]、恐懼情緒，應加強心理疏導。
& R$ X: s" Q' ~6 I/ Z9 L- a　　病情監(jiān)測，增加“有條件者，可行細胞因子檢測?！?
# |" P8 j* x2 o- b　　呼吸支持：(1)氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。強調(diào)“若短時間（1-2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。”(3)有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。(4)挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。
* ?% u% B9 A: i: `　　循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。
　　其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；可采用恢復期血漿治療；對有高炎癥反應的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。
, F  k" d- a; `　　關(guān)于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，可參照推薦的方案進行辨證論治。
　　第九，解除隔離和出院標準。在“體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上，增加“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應科室治療其他疾病。
" F+ I2 b+ j4 L3 L6 U, L　　第十，轉(zhuǎn)運原則。為保證轉(zhuǎn)運安全，運送患者應使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。(轉(zhuǎn)自《人民日報》客戶端)