隨州門診慢特病保障新增12種！

隨州日?qǐng)?bào)

《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障實(shí)施辦法》政 策 解 讀

01 政策背景

為推動(dòng)建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機(jī)制，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高全市門診特殊疾病、門診慢性病（以下簡(jiǎn)稱門診慢特?。┍Ｕ纤?，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號(hào)）精神，結(jié)合隨州實(shí)際，制定《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障實(shí)施辦法》。

02 主要內(nèi)容

（一） 統(tǒng)一病種范圍（詳見附表）。

我市門診慢特病病種目錄執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，由25種增至37種。

門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。

（二） 明確待遇標(biāo)準(zhǔn)（詳見附表）。

1、支付范圍。門診慢特病所使用的保藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)用材料納入支付范圍。門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍。

2、門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。

3、門診慢性病按病種設(shè)置待遇水平。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢特病各病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）支付比例。門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保按90%、居民醫(yī)保按70%執(zhí)行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫(yī)保按80%執(zhí)行）。門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例職工醫(yī)保按80%、居民醫(yī)保按60%執(zhí)行。

（3）最高支付限額。按病種設(shè)置統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，執(zhí)行《隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄及年度支付限額》。

（4）多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平位居第二的病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%。

（三） 簡(jiǎn)化認(rèn)定程序。

1、可備案管理病種。

對(duì)惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨(dú)癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置入術(shù)后8種門診慢特病病種，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷且提交資料齊全的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行備案管理，從受理備案之日起，按規(guī)定享受門診慢特病待遇。

2、準(zhǔn)入申辦流程。

參保人員可通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳等線上渠道或各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等途徑申報(bào)準(zhǔn)入，申報(bào)10日后，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的查詢渠道查詢結(jié)果，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者申報(bào)通過(guò)后即可享受待遇。

（四） 做好待遇銜接。

對(duì)已取得《病種目錄》內(nèi)病種資格的參?；颊撸恍柙俅紊暾?qǐng)，直接繼續(xù)享受該病種待遇。

（五） 建立動(dòng)態(tài)復(fù)審管理機(jī)制。

需要復(fù)審病種的參?；颊邞?yīng)在復(fù)審期限（詳見附表）截止前6個(gè)月內(nèi)向有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后終止享受相應(yīng)待遇。復(fù)審流程與申請(qǐng)流程一致。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。

（六） 規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。

門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方、偽造變?cè)焯幏降冗`規(guī)、違法行為。

（七） 執(zhí)行時(shí)間。

2023年10月1日至2023年12月31日為過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)原有病種按原待遇執(zhí)行，新增病種按本辦法執(zhí)行；2024年1月1日統(tǒng)一切換到新標(biāo)準(zhǔn)。

此前相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

附表：

隨州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病

病種目錄及年度支付限額

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