隨州市基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

隨州日報

　　為進(jìn)一步健全和完善我市醫(yī)療保障制度，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會保險經(jīng)辦條例》《湖北省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）》，我市特制定《隨州市基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》，并將于2024年1月1日起開始正式施行。
　　為了讓廣大參保人更好地了解醫(yī)保新政，今日本報特刊發(fā)《隨州市基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》全文及政策解讀，敬請讀者關(guān)注。

　   隨州市基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則 隨政發(fā)〔2023〕21號
　　一、起草背景和依據(jù)
　　背景：一是現(xiàn)行《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》和《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》均于2023年12月31日到期。二是隨著我國醫(yī)療保障制度改革縱深推進(jìn)，一些內(nèi)容已不適應(yīng)國家、省改革要求。特別是全國、全省實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，需要在省級框架內(nèi)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。三是國家、省接連出臺新政策、新要求，我市已按要求以打“補(bǔ)丁”的方式先期進(jìn)行了調(diào)整，隨著“補(bǔ)丁”漸多，醫(yī)保政策亟需整合。
　　依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會保險經(jīng)辦條例》《湖北省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）》。
　　二、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容
　　《實(shí)施細(xì)則》共十章79條。
　　（一）完善政策設(shè)計(jì)
　　1、職工醫(yī)保。所有用人單位職工都應(yīng)參加職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加職工醫(yī)保。一個年度內(nèi)，參保職工在一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元；甲類藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱甲類費(fèi)用）在一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為95%、93%、91%，乙類藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱乙類費(fèi)用）個人先行自付10%，再按甲類費(fèi)用比例支付；經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過6000元以上部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報銷，6000元以上10萬元（含）以下部分報銷85%，10萬元以上部分報銷90%?；踞t(yī)療保險基金年度最高支付限額為20萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不設(shè)年度最高支付限額?！　?/font>
　　2、職工生育保險。參保職工享有生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼：產(chǎn)前檢查費(fèi)800元；住院分娩免起付線，按職工住院政策報銷醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷；先兆流產(chǎn)費(fèi)用納入基本醫(yī)保支付范圍；靈活就業(yè)人員除不享受生育津貼以外，與單位職工享有同等生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
　　3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，都應(yīng)參加居民醫(yī)保，不受戶籍限制。
　　基本醫(yī)保。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц?0%，年封頂350元；在一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、900元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元；甲類費(fèi)用在一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為90%、80%、70%，乙類費(fèi)用個人先行自付10%，再按甲類費(fèi)用比例支付；基金年度最高支付限額為15萬元。
　　大病保險。經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬元以上的部分，分段報銷、按次結(jié)算，1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷65%；10萬元以上部分報銷75%；基金年度最高支付限額為35萬元。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。
　　生育待遇。加強(qiáng)居民生育醫(yī)療保障，參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用和孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，參照居民醫(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。流產(chǎn)1000元；引產(chǎn)2500元。
　?。ǘ┮?guī)范經(jīng)辦服務(wù)
　　一是明確參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動、重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)待遇、急診搶救待遇、日間手術(shù)待遇等規(guī)范。二是明確參保人員醫(yī)療費(fèi)用基金支付范圍和結(jié)算流程。三是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。四是明確醫(yī)保基金付費(fèi)方式。五是明確醫(yī)保基金不予支付范圍。
　?。ㄈ┘訌?qiáng)基金管理
　　基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。明確醫(yī)?；鹗杖?、支出、預(yù)決算管理、上解和撥付、分擔(dān)比例、風(fēng)險預(yù)警、監(jiān)督等制度。
　　(四）明確法律責(zé)任
　　明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人、國家工作人員在人員信息、經(jīng)辦過程、醫(yī)藥服務(wù)、基金使用等過程中的法律責(zé)任。
　　《隨州市基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》政策解讀
　　第一章總則
　　第一條為了規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系，保障參保人員基本醫(yī)療保險合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會保險經(jīng)辦條例》《湖北省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本細(xì)則。
　　第二條本細(xì)則適用于隨州市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、生育保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）的費(fèi)用征繳、醫(yī)保待遇、公共服務(wù)管理、醫(yī)藥服務(wù)（結(jié)算）管理、基金管理等活動。
　　第三條基本醫(yī)療保險制度堅(jiān)持覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)；堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
　　第四條基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔(dān)，全市統(tǒng)一政策制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。
　　第二章組織保障
　　第五條市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，保障必要的經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運(yùn)行。
　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）負(fù)責(zé)督辦本轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)和各行政村做好基本醫(yī)療保險參保登記和相關(guān)服務(wù)工作。
　　第六條市醫(yī)療保障行政部門主管全市醫(yī)療保障工作，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保障政策擬定、監(jiān)督管理和市本級醫(yī)療保障實(shí)施工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)督管理和實(shí)施工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)工作，并接受社會監(jiān)督。
　　發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將醫(yī)療保障工作納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃。
　　教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保登記繳費(fèi)工作。
　　公安部門負(fù)責(zé)定期提供本轄區(qū)戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法犯罪行為。
　　民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認(rèn)定，并將信息及時提供給醫(yī)療保障部門。
　　財政部門負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，監(jiān)管基本醫(yī)療保險基金，按政策落實(shí)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；將醫(yī)療保障工作經(jīng)費(fèi)納入財政預(yù)算。
　　負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村振興工作的部門認(rèn)定過渡期內(nèi)農(nóng)村返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口的身份，并向醫(yī)療保障部門提供動態(tài)變化基礎(chǔ)信息。
　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及傷殘子女的身份，落實(shí)其個人參保繳費(fèi)資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。
　　退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)相關(guān)優(yōu)撫對象的參保工作。
　　審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)?；鸬膶徲?jì)工作。
　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)征收工作。
　　司法行政、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、金融監(jiān)管及工會等部門和組織按照各自職責(zé)，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
　　第三章職工醫(yī)保
　　一、參保繳費(fèi)
　　第七條國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的其他人員，都應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，并同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和生育保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新型業(yè)態(tài)從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）在法定工作年齡內(nèi)參加我市職工醫(yī)保，不受養(yǎng)老保險關(guān)系、戶籍限制。
　　第八條用人單位在登記管理機(jī)關(guān)辦理登記時同步辦理醫(yī)療保險登記；因故沒有同步辦理的，應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。用人單位的醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。
　　用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。
　　參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)自行向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。
　　第九條單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。
　　（一）繳費(fèi)基數(shù)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額。用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向稅務(wù)部門如實(shí)申報職工工資總額。
　　個人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，從第二年起按上年度應(yīng)發(fā)工資的月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。職工個人月繳費(fèi)基數(shù)的上限為全省統(tǒng)一公布的個人繳費(fèi)基數(shù)上限，下限為全省統(tǒng)一公布的個人繳費(fèi)基數(shù)下限。
　　（二）繳費(fèi)率。繳費(fèi)率為9%，其中，用人單位繳費(fèi)率為7%（含基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率6.5%、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)率0.5%）；職工個人繳費(fèi)率為2%。在職職工同步參加生育保險，生育保險費(fèi)與職工醫(yī)保費(fèi)同步征收，由用人單位按單位繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納。退休人員不繳納生育保險費(fèi)。
　?。ㄈ├U費(fèi)方式。用人單位按月繳納在職職工和退休人員醫(yī)保費(fèi)；單位職工應(yīng)繳的醫(yī)保費(fèi)，由用人單位代扣代繳。
　　第十條用人單位及其職工按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，參保職工從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。用人單位中斷繳費(fèi)3個月的，視為斷保，其職工暫停享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。用人單位在6個月內(nèi)（含）補(bǔ)足基本醫(yī)保費(fèi)的，從繳費(fèi)之日職工恢復(fù)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，暫停期間醫(yī)保待遇可追溯；用人單位超過6個月續(xù)保的，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇，斷保期間醫(yī)保待遇不追溯。
　　第十一條靈活就業(yè)人員可自愿選擇按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保，應(yīng)繳的基本醫(yī)保費(fèi)，由本人自行向稅務(wù)部門繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為全省統(tǒng)一確定的社會保險個人繳費(fèi)基數(shù)下限。靈活就業(yè)人員不參加生育保險。
　　（一）繳費(fèi)率。統(tǒng)賬結(jié)合參保繳費(fèi)率為9%（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)率0.5%），其中2%劃入個人賬戶；單建統(tǒng)籌參保繳費(fèi)率為7%（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)率0.5%），不設(shè)個人賬戶。
　?。ǘ├U費(fèi)方式。按月繳費(fèi)，也可選擇一次性繳納全年應(yīng)繳職工醫(yī)保費(fèi)。
　?。ㄈ┐龅却?。首次參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，待遇等待期3個月，從第4個月起享受職工醫(yī)保待遇。待遇等待期內(nèi)可使用個人賬戶資金，不享受職工醫(yī)保門診和住院待遇，待遇等待期為繳費(fèi)當(dāng)月1日起至等待期滿當(dāng)月最后一日止。
　　（四）靈活就業(yè)人員未按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）的，從斷繳費(fèi)用的次月起，停止享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。在3個月以內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)足中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)保費(fèi)后，斷繳期間的醫(yī)保待遇可追溯；3個月以上6個月以內(nèi)續(xù)保的，在繳費(fèi)后次月起享受職工醫(yī)保待遇，斷繳期間的醫(yī)保待遇不追溯；超過6個月續(xù)保的，按靈活就業(yè)人員首次參保執(zhí)行。
　　第十二條因政策變化或用人單位多報、錯報等需要退費(fèi)的，按照規(guī)定程序退費(fèi)；靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請退回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。
　　第十三條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工醫(yī)保所需的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
　　第十四條辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個月（含）以內(nèi)的，辦理職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯；中斷繳費(fèi)3個月以上的，單位職工繳費(fèi)的次月起享受待遇，不追溯待遇，靈活就業(yè)人員待遇等待期3個月。
　　二、繳費(fèi)年限
　　第十五條參保職工達(dá)到法定退休年齡時，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿30年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，且在本市范圍內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，個人和單位不再繳納職工基本醫(yī)保費(fèi)（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助），按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
　　對男職工累計(jì)繳費(fèi)年限設(shè)置過渡期，2025年底之前退休的男職工累計(jì)繳費(fèi)年限設(shè)置為25年。自2026年起，男職工每年增加累計(jì)繳費(fèi)年限1年，直至2030年，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到30年后不再增加。
　　第十六條納入我市職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限：在統(tǒng)籌區(qū)外參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限；其他符合國家規(guī)定的視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
　　第十七條用人單位職工退休后，累計(jì)繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限不足的，按經(jīng)辦時繳費(fèi)基數(shù)逐年遞增5%的標(biāo)準(zhǔn)，一次性躉繳至退休當(dāng)年規(guī)定繳費(fèi)年限，也可逐年繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限。達(dá)到繳費(fèi)年限后，不再繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　第十八條靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，繳費(fèi)年限及退休待遇等相關(guān)規(guī)定按照參保職工執(zhí)行。
　　三、醫(yī)保待遇
　　第十九條職工醫(yī)保待遇包括普通門診、門診慢性病和門診特殊疾?。ê喎Q“門診慢特病”）和住院待遇。參保人員同步享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
　　第二十條參保人員個人賬戶的配置和使用：
　?。ㄒ唬┰诼毬毠€人賬戶按本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%劃入，即個人繳費(fèi)部分。
　?。ǘ┩诵萋毠€人賬戶，按70元/月定額劃入。
　　（三）參保人員分別以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式交替參保的，退休后達(dá)到繳費(fèi)年限的，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限占比，確定月劃入額度。
　?。ㄋ模┮越y(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，在繳費(fèi)期間按本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%劃入個人賬戶；以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不設(shè)個人賬戶。
　?。ㄎ澹﹤€人賬戶使用按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第二十一條一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照我市相關(guān)規(guī)定支付。
　　第二十二條職工醫(yī)保參保人員門診慢特病保障待遇、使用“單獨(dú)支付”藥品待遇按照市醫(yī)療保障行政部門制定的相關(guān)文件執(zhí)行。
　　第二十三條職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)（以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)）的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線以內(nèi)，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：
　?。ㄒ唬┮患壖耙韵隆⒍?、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元。
　?。ǘ┮粋€自然年度內(nèi)多次住院的，每增加一次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)遞減200元，但最低不少于400元。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)由低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差；高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
　?。ㄈ┘最愃幤贰㈨?xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為95%、93%、91%。乙類藥品、項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，個人先行自付10%，再按甲類比例支付。
　　第二十四條一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為20萬元（含門診和住院費(fèi)用）。
　　第二十五條大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
　　對職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。職工醫(yī)保參保人員患病住院和門診慢特病治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用（含“單獨(dú)支付”藥品），經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過6000元以上部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按比例報銷，其中，累計(jì)金額在6000元以上10萬元（含）以下部分報銷85%；10萬元以上部分報銷90%。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不設(shè)年度最高支付限額。
　　第四章職工生育保險待遇
　　第二十六條職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
　　第二十七條生育醫(yī)療費(fèi)用
　　參加生育保險人員符合生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用（包括產(chǎn)前檢查費(fèi)，分娩醫(yī)療費(fèi)）和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用（包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）政策范圍內(nèi)費(fèi)用基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：
　　（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)用按100%支付，最高支付限額800元。產(chǎn)前檢查費(fèi)用經(jīng)生育保險支付后，后續(xù)發(fā)生的超出生育保險支付限額之外的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍。
　?。ǘ┳≡悍置洳辉O(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按職工住院相關(guān)政策執(zhí)行。
　?。ㄈ┯?jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用按100%支付，最高支付限額：放置節(jié)育環(huán)500元；取出節(jié)育環(huán)450元；流產(chǎn)1000元；引產(chǎn)2500元；輸卵（精）管結(jié)扎2800元。同時開展多項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目的，支付限額累加。
　　第二十八條生育津貼
　　女職工生育津貼發(fā)放基數(shù)以參保女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)算。生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計(jì)劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的用人單位可以按工資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足。
　　女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)享受生育津貼支付假期天數(shù)：產(chǎn)假128天；難產(chǎn)假143天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天；懷孕4個月以內(nèi)流產(chǎn)的，假期15天；懷孕4個月以上流產(chǎn)的，假期42天；輸卵管結(jié)扎的，假期15天。
　　第二十九條財政供養(yǎng)人員（國家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）的生育津貼與工資不重復(fù)享受。
　　第三十條參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員參照生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)享受產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。
　　參加生育保險男職工未就業(yè)配偶按照生育保險政策規(guī)定享受產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼；參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶因住院分娩引起合并癥或并發(fā)癥，該次住院醫(yī)療費(fèi)用參照職工醫(yī)保住院待遇執(zhí)行。
　　第三十一條參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險待遇。
　　第三十二條孕產(chǎn)婦因合并癥或并發(fā)癥、先兆流產(chǎn)發(fā)生的住院費(fèi)用，納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按職工住院相關(guān)政策執(zhí)行。
　　第三十三條新參保的職工繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，連續(xù)繳費(fèi)滿6個月的次月起享受生育保險待遇。原已參加生育保險的職工變更工作單位時，新單位在3個月內(nèi)為其接續(xù)保險關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間參保費(fèi)用的，其實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續(xù)保險關(guān)系的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新累計(jì)計(jì)算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。
　　第五章居民醫(yī)保
　　一、參保繳費(fèi)
　　第三十四條除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，都應(yīng)參加居民醫(yī)保，不受戶籍限制。
　　第三十五條居民原則上應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，在居住地的村（社區(qū)）組織下整體參保。首次參保的居民由本人或代理人持有效身份證件辦理登記手續(xù)。上年已參保的，可通過線上繳費(fèi)服務(wù)平臺自助繳費(fèi)。
　　第三十六條居民醫(yī)保以自然年度為保險年度（每年的1月1日至12月31日），實(shí)行一個年度參保費(fèi)用一次性繳納，每年9月1日至12月31日為下年度集中繳費(fèi)期。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費(fèi)時間可延長至次年2月底。
　　第三十七條衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的嚴(yán)重精神障礙患者、動態(tài)新增資助參保救助對象自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇。
　　第三十八條新生兒參保登記按下列規(guī)定執(zhí)行：
　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費(fèi)的或新生兒本人在省內(nèi)落戶的，新生兒出生12個月以內(nèi)可在其父母任意一方參保地或本人落戶地辦理參保登記，免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)保待遇。
　　新生兒出生次年以本人身份參保繳費(fèi)，未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，可補(bǔ)繳出生次年居民醫(yī)保個人繳費(fèi)，自繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
　　第三十九條特殊群體參加居民醫(yī)保所需個人繳費(fèi)資金實(shí)行分類資助。
　　城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、喪失勞動能力的殘疾人、享受國家定期撫恤補(bǔ)助待遇且符合代繳條件的優(yōu)撫對象、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，給予全額資助。
　　城鄉(xiāng)最低生活保障對象，按其個人應(yīng)繳費(fèi)額的90%給予資助。
　　納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和穩(wěn)定脫貧人口資助參保按我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　同一人員同時符合多種資助繳費(fèi)政策的，按照就高不重復(fù)的原則給予資助。
　　第四十條年度內(nèi)因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的，3個月以內(nèi)繳費(fèi)的，繳費(fèi)后即可享受居民醫(yī)保待遇，3個月以后繳費(fèi)的，待遇等待期3個月。
　　第四十一條其他醫(yī)療保障制度人員（復(fù)轉(zhuǎn)軍人、原享受公費(fèi)醫(yī)療人員、刑滿釋放人員等）在終止其醫(yī)療保障制度后3個月以內(nèi)參加居民醫(yī)保的，繳費(fèi)后即可享受居民醫(yī)保待遇，3個月以后參保繳費(fèi)的，待遇等待期3個月。
　　第四十二條已參保繳費(fèi)的居民，在集中繳費(fèi)期內(nèi)因變更參保地、死亡、就業(yè)、重復(fù)參保等原因需退費(fèi)的，可依申請辦理退費(fèi)。進(jìn)入待遇享受期后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，除已在集中繳費(fèi)期內(nèi)事實(shí)存在重復(fù)參保、死亡、就業(yè)等情形外，不予退費(fèi)。
　　二、醫(yī)保待遇
　　第四十三條居民醫(yī)保待遇包括門診統(tǒng)籌、門診慢特病和住院待遇。參保居民同步享受大病保險待遇。
　　第四十四條門診統(tǒng)籌待遇
　　門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保基金支付50%，年封頂350元?；鹬Ц度障揞~為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天30元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院）每人每天50元，未達(dá)到日限額的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。產(chǎn)前檢查費(fèi)、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)門診費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障范圍，不受日限額和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級限制。
　　第四十五條高血壓和糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診按下列規(guī)定執(zhí)行：
　　參保居民“兩病”門診用藥不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц?0%。高血壓每年最高支付限額450元，糖尿病每年最高支付限額500元，同時符合高血壓和糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的每年最高支付限額550元，最高支付限額包含門診統(tǒng)籌年度支付限額，不受日限額限制?！皟刹　闭J(rèn)定按我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。納入門診慢特病保障的不再享受“兩病”待遇。
　　第四十六條參保居民門診慢特病保障待遇、使用“單獨(dú)支付”藥品待遇按照市醫(yī)療保障行政部門制定的相關(guān)文件執(zhí)行。
　　第四十七條住院待遇
　　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線以內(nèi)，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付：
　　（一）一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、900元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元。
　　一個年度內(nèi)多次住院的，每增加一次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)遞減200元，但最低不少于200元。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)由低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差；高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，過渡期內(nèi)住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，2026年起執(zhí)行城鄉(xiāng)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　（二）甲類藥品、項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為90%、80%、70%。乙類藥品、項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，個人先行自付10%，再按甲類比例支付。
　　第四十八條參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用和孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑓⒄站用襻t(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。流產(chǎn)基金最高支付限額為1000元；引產(chǎn)基金最高支付限額為2500元。
　　第四十九條一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為15萬元（含門診和住院費(fèi)用）。
　　第五十條大病保險
　　對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。參保居民患病住院和門診慢特病治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用（含“單獨(dú)支付”藥品），經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，分段報銷、按次結(jié)算。
　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)1.2萬元。
　?。ǘ﹫箐N比例。累計(jì)金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷65%；10萬元以上部分報銷75%。
　?。ㄈ┠甓茸罡咧Ц断揞~35萬元。
　　（四）城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。
　　第六章公共服務(wù)管理
　　第五十一條參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。單位職工參保人員可由單位為其申請辦理，靈活就業(yè)人員及居民等參保人員由個人申請辦理。
　　第五十二條重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留現(xiàn)就業(yè)地參保關(guān)系；重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系，也可征求參保人意愿由其自行選擇參保地；學(xué)生重復(fù)參保，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系；參保人重復(fù)參加居民醫(yī)?；騼傻赝瑫r享受資助參保政策的，由參保人確定需要保留的參保關(guān)系；非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，由參保人確定保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。
　　第五十三條異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地就醫(yī)報銷待遇與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)一致；異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員基金支付比例下降10%；非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員基金支付比例下降20%。參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在參保地就醫(yī)購藥，不受備案限制。
　　第五十四條因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡或未轉(zhuǎn)為住院治療的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷。
　　日間手術(shù)病種參照住院待遇管理，其發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)療保險基金按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別所對應(yīng)的住院支付比例支付，納入基本醫(yī)療保險基金最高支付限額計(jì)算范圍。
　　第五十五條除參加生育保險男職工未就業(yè)配偶外，基本醫(yī)保參保人員根據(jù)參保繳費(fèi)情況，按規(guī)定享受生育保險待遇或基本醫(yī)保有關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，無需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)等證明材料。享受其他保險或參加了外地醫(yī)保的，生育時只能享受一種保障待遇。
　　第五十六條醫(yī)保公共服務(wù)同城化區(qū)域參保人員辦理居民參保登記、居民參保登記信息變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)、異地就醫(yī)備案等服務(wù)事項(xiàng)的，逐步實(shí)現(xiàn)城市圈通辦。
　　第七章醫(yī)療服務(wù)（結(jié)算）管理
　　第五十七條每年的1月1日至12月31日（即自然年度）為基本醫(yī)療保險的一個結(jié)算年度。
　　第五十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付范圍嚴(yán)格按照全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄執(zhí)行。
　　第五十九條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫因客觀原因無法異地直接結(jié)算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
　　第六十條完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果按規(guī)定兌現(xiàn)。建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
　　第六十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴(yán)控基本醫(yī)療保險目錄外費(fèi)用占比。
　　第六十二條全面實(shí)施以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)為主的按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。
　　第六十三條探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與機(jī)制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與大額醫(yī)療、門診慢特病等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。支持承辦醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督，醫(yī)療保障行政部門將其參與監(jiān)督檢查情況納入對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的考核評估。
　　第六十四條醫(yī)保基金不予支付范圍：
　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
　　（四）在境外就醫(yī)的；
　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
　?。﹪?、省規(guī)定的醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。
　　第八章基金管理
　　第六十五條醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市醫(yī)?；鹭斦艄芾?，實(shí)行收支兩條線。職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算、分別計(jì)息、?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占、調(diào)劑和挪用。
　　（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入包括按規(guī)定計(jì)入統(tǒng)籌基金賬戶的醫(yī)療保險收入、財政補(bǔ)貼收入、利息收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入。
　　職工醫(yī)保個人賬戶收入包括按規(guī)定計(jì)入個人賬戶的醫(yī)保費(fèi)收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入。
　?。ǘ┚用襻t(yī)?；鹗杖氚▍⒈Ｈ藛T繳納的基本醫(yī)療保險、政府財政補(bǔ)助資金、醫(yī)療保險基金的利息及相關(guān)收入、社會對醫(yī)療保險的捐贈以及依法納入居民醫(yī)保的其他資金。
　　（三）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出包括職工醫(yī)保待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補(bǔ)助下級支出、上解上級支出、其他支出。
　　職工醫(yī)保個人賬戶待遇支出指按規(guī)定由個人賬戶開支的支出，主要包括個人自付的門診費(fèi)用支出、住院費(fèi)用支出、在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)支出。個人賬戶資金原則上不得用于非醫(yī)療支出。
　?。ㄋ模┚用襻t(yī)?；鹬С霭ǎ壕用襻t(yī)保待遇支出、劃轉(zhuǎn)用于大病保險支出、補(bǔ)助下級支出、上解上級支出、其他支出。
　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，做好基金統(tǒng)計(jì)分析，建立基金超支預(yù)警報告制度，定期向社會公布基金收支運(yùn)行情況。
　　第六十六條按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市醫(yī)療保障行政部門會同本級財政、稅務(wù)部門，根據(jù)社會保險基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制全市醫(yī)療保險基金預(yù)算。每年由市醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)等部門按照上級有關(guān)規(guī)定，根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行情況，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)療保障政策調(diào)整和財政補(bǔ)助等因素，統(tǒng)一組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)等部門編制全市醫(yī)療保險基金收支預(yù)算草案，報市人民政府審核，經(jīng)市人民代表大會批準(zhǔn)后下達(dá)各縣（市、區(qū)）執(zhí)行?；痤A(yù)算原則上不作調(diào)整，因特殊情況需要調(diào)整的，應(yīng)依法按預(yù)算調(diào)整程序報批后執(zhí)行。年度末，按規(guī)定編制基金決算。
　　第六十七條市醫(yī)療保障行政部門、財政部門對醫(yī)療保險基金收支運(yùn)行情況實(shí)行動態(tài)分析和監(jiān)測，當(dāng)統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%或超過25%、基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于6個月時，市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門及時向市人民政府報告，并提出調(diào)整平衡基金收支的對策和措施。
　　第六十八條按照上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險基金）、居民醫(yī)?；鹗杖氲?%提取風(fēng)險儲備金，風(fēng)險儲備金累計(jì)余額達(dá)到上年度相應(yīng)基金收入20%時不再提取。風(fēng)險儲備金存于市財政專戶，需使用時由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門提請市人民政府同意后統(tǒng)籌安排。
　　第六十九條醫(yī)療保險基金年度決算出現(xiàn)收不抵支的，由醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余彌補(bǔ)；歷年結(jié)余不足的，由風(fēng)險儲備金與縣（市、區(qū)）財政按3：7的比例分擔(dān)；風(fēng)險儲備金使用后仍有缺口的，由市級財政與當(dāng)?shù)卣?：9的比例分擔(dān)。
　　第七十條基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和統(tǒng)籌基金支付能力適時調(diào)整。
　　第七十一條大病保險基金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定以及上年度大病保險基金運(yùn)行情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
　　第七十二條醫(yī)療保障、財政、審計(jì)、衛(wèi)健、市場監(jiān)督管理、公安、數(shù)據(jù)資源等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金收支管理、醫(yī)療行為、醫(yī)療市場等實(shí)施協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)信息共享。建立健全醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺和巡查檢查制度，探索引入第三方監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化社會監(jiān)督，確保醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行。
　　第九章法律責(zé)任
　　第七十三條加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，造成醫(yī)?；饟p失和騙取醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
　　第七十四條用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定處理：
　?。ㄒ唬┯萌藛挝徊晦k理醫(yī)療保險參保登記的；
　?。ǘ┯萌藛挝晃窗磿r足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；
　?。ㄈ┢渌`反《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定的。
　　第七十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定予以處理。
　　第七十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員依法給予處分：
　?。ㄒ唬┪绰男猩鐣ｋU法定職責(zé)的；
　?。ǘ┻`反規(guī)定要求參保人員提供證明材料的；
　?。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r支付醫(yī)療保險待遇的；
　　（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
　　（五）違反醫(yī)療保險經(jīng)辦內(nèi)部控制制度的。
　　第七十七條醫(yī)療保障行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　第七十八條國家工作人員在醫(yī)保管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
　　第十章附則
　　第七十九條本細(xì)則自2024年1月1日起實(shí)施，有效期五年。以往規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國家、省、市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。