《中華人民共和國社會保險法》

寧寧

第八十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
　　第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
1 涉及兩定醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的欺詐編保行為
　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛列醫(yī)藥費用的；
　　2、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
　　3、將不屬于醫(yī)療保障支付范圍及支付標準的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障結(jié)算的行為；
　　4、冒名頂替住院、掛名住院；
　　5、串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用材料的；
　　6、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)的；
　　7、盜刷社會保障卡、套現(xiàn)或提供用社會保障卡購買化妝品、生活用品等服務(wù)；
　　8、兩定醫(yī)藥機構(gòu)及工作人員其他欺詐騙保行為的。
2 涉及參保人員的欺詐騙保行為
　　1、仿造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
　　2、轉(zhuǎn)借或持他人社會保障卡就醫(yī)的；
　　3、非法使用醫(yī)療保障憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
　　4、參保人員的其他欺詐騙保行為的。
3 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的期詐編保行為
　　1、參與、協(xié)助兩定醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員騙取醫(yī)療保障基金的；
　　2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用達到謀取個人私利的行為；
　　3、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為；
　　4、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
4 舉報線索提供多久后能有反饋和辦理？
　　答：醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
　　對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后15個工作內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
　　對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。5 如何才能得到舉報獎勵呢？
　　答：只需要滿足三個條件：
　　1、舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)保基金損失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失；
　　2、舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握；
　　3、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準；舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，也將適當提高獎勵標準。
　　4、每件案件的舉報獎勵金額最高為10萬元；最低獎勵為200元，舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情況給予200元獎勵。