隨州醫(yī)保將進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理及費用報銷等問題

趙牧

隨州論壇訊（全媒記者趙牧 通訊員姚玲）近日，隨州市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理及費用報銷有關(guān)問題的通知》，對我市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作了進一步規(guī)范和明確，主要涉及簡化規(guī)范異地就醫(yī)備案手續(xù)；規(guī)范轉(zhuǎn)診和異地急診備案手續(xù)；實行異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；統(tǒng)一手工報銷資料；壓縮辦理時限等方面。
文件全文如下：

關(guān)于進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理及費用報銷有關(guān)問題的通知
各縣、市、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障服務(wù)中心：
為確保異地就醫(yī)直接結(jié)算各項政策落到實處，推動異地就醫(yī)直接結(jié)算工作取得新進展，切實解決我市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦中存在的堵點問題。根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、人社部、國家衛(wèi)健委《關(guān)于切實做好當前跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于加快解決群眾辦事堵點問題的通知》（鄂政辦電〔2018〕89號）精神，結(jié)合《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（隨政發(fā)〔2017〕27號）和《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隨政發(fā)〔2018〕36號）之規(guī)定，現(xiàn)對我市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進一步規(guī)范和明確，請各地遵照執(zhí)行。
一、簡化規(guī)范異地就醫(yī)備案手續(xù)
1、擴大異地就醫(yī)備案人員范圍。異地就醫(yī)備案人員包括退休人員異地安置、異地居住、異地工作、外出農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等。
2、簡化備案手續(xù)。除只提供就醫(yī)地居住證明外，取消所有就醫(yī)地提供的其他證明材料。異地工作備案由工作單位提供異地工作人員名單及所在工作地址。
3、多渠道異地就醫(yī)備案。參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，可通過服務(wù)窗口備案、網(wǎng)站備案、電話（傳真）備案、手機APP備案等多種渠道，其中必須有一種以上線上備案方式，備案只需備注到異地市（州）級（其中4個直轄市、西藏自治區(qū)、海南省備注到省份即可），不必到具體醫(yī)療機構(gòu)。住院時需辦理住院備案的，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)辦機構(gòu)對屬于跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)平臺醫(yī)院，應(yīng)同時將相關(guān)信息錄入跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)信息平臺。
4、辦理異地居住手續(xù)的參保人員，在異地居住期間暫停在參保地享受各項醫(yī)療保險待遇。
5、異地居住人員回參保地居住時，應(yīng)到參保地醫(yī)保服務(wù)窗口或通過網(wǎng)絡(luò)及時辦理異地居住回統(tǒng)籌地手續(xù)，開始在參保地享受各種醫(yī)療保險待遇。再次異地居住需重新辦理異地就醫(yī)手續(xù)，原則上一個自然年度只辦理一次。
二、規(guī)范轉(zhuǎn)診和異地急診備案手續(xù)
1、規(guī)范轉(zhuǎn)診住院程序。參保人員因病情需要或醫(yī)療條件限制確需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，需市內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療。惡性腫瘤已按程序轉(zhuǎn)診住院的后期化療和已按程序轉(zhuǎn)診手術(shù)疾病住院的后期2次手術(shù)，憑上次出院記錄可直接在醫(yī)保服務(wù)窗口辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救憑門診病歷和住院證可電話或到參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
2、非正常轉(zhuǎn)診住院。參保人員非上述情況，符合住院條件而自己要求轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院，根據(jù)相關(guān)政策可在醫(yī)保服務(wù)窗口按非正常轉(zhuǎn)診辦理相關(guān)手續(xù)。
3、異地急診住院。參保人員因公出差、探親和休假外出，因急診需在異地住院治療，應(yīng)在3日內(nèi)通過電話、網(wǎng)絡(luò)等向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，并提供病情急診的病歷資料。
4、異地非急診住院。非異地居住人員，因各種原因在異地要求住院，屬非急診疾病且符合住院條件的，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報后按非正常轉(zhuǎn)診備案錄入信息。
三、實行異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
1、參保人員辦理異地居住和轉(zhuǎn)診手續(xù)、因公出差、探親和休假外出在異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)院住院治療，經(jīng)申報已將住院信息錄入跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，出院時應(yīng)實行異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。當網(wǎng)絡(luò)程序出現(xiàn)故障，醫(yī)療機構(gòu)注明原因后，可將住院相關(guān)資料拿回參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理報銷手續(xù)。
2、參保人員在非異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)院住院治療出院時，醫(yī)療費用由參保人員個人全額墊付，將住院相關(guān)資料拿回參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理報銷手續(xù)。
3、參保人員因單位欠費等原因在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時不能即時結(jié)算，醫(yī)療費用先由參保人員全額墊付，待單位繳費到賬后，將住院相關(guān)資料報送參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理報銷手續(xù)。
4、參保人員因外傷或涉及可能非醫(yī)保政策支付的住院醫(yī)療費用，原則上不得在異地實行直接結(jié)算，應(yīng)由參保人員個人全額墊付，將住院相關(guān)資料拿回參保地醫(yī)保服務(wù)窗口，經(jīng)審核符合醫(yī)保政策后再辦理報銷手續(xù)。
四、統(tǒng)一手工報銷資料
1、參保人報銷異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用時，應(yīng)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供如下資料：
（1）、住院費用收據(jù)原件；
（2）、醫(yī)療費用匯總清單原件（需與發(fā)票金額吻合）；
（3）、出院記錄（小結(jié)）或死亡記錄（小結(jié)）復(fù)印件；
（4）、本人社會保障卡（或身份證）復(fù)印件；
（5）、本人銀行卡或存折復(fù)印件，并注明聯(lián)系電話；
（6）、代辦人身份證原件和復(fù)印件。
2、參保人報銷異地慢性?。òù蟛。┽t(yī)療費用時，應(yīng)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供如下資料：
（1）、門診費用收據(jù)原件；
（2）、醫(yī)療費用匯總清單原件（需與發(fā)票金額吻合）；
（3）、門診處方復(fù)印件；
（4）、本人社會保障卡（或身份證）復(fù)印件；
（5）、本人銀行卡或存折復(fù)印件，并注明聯(lián)系電話；
（6）、代辦人身份證原件和復(fù)印件。
3、參保人報銷門急診（搶救）醫(yī)療費用時，需提供如下資料：
（1）、門診（搶救）費用收據(jù)原件；
（2）、醫(yī)療費用匯總清單原件（需與發(fā)票金額吻合）；
（3）、門急診（搶救）病歷復(fù)印件；
（4）、本人社會保障卡（或身份證）復(fù)印件；
（5）、本人銀行卡或存折復(fù)印件，并注明聯(lián)系電話；
（6）、代辦人身份證原件和復(fù)印件。
五、壓縮辦理時限
參保人異地就醫(yī)全額墊付的醫(yī)療費用，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷時，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月必須提供不少于一次的報銷服務(wù)，并向參保人一次性告知所需的申請材料。對參保人資料完整的，應(yīng)及時受理。資料受理后應(yīng)在30個工作日內(nèi)審核報銷完畢。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，試行期兩年。

2019年6月24日